도수치료 등 남발되는 비급여, 본인부담률 90~95%

복지부, 정책토론회 '비급여 관리 개선 방안' 발표
불필요 비중증·비급여→관리급여 전환
미용 등 불필요 급여·비급여 병행치료 시 급여 제한

지원선 기자 2025-01-09 16:01:15

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'가 열리고 있다.

정부가 남용되는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 항목을 관리급여로 지정하고 본인부담률을 90% 이상으로 인상한다. 급여와 비급여 진료가 동시에 이뤄지는 병행진료는 환자가 진료비를 100% 부담하는 방식으로 급여 제한도 추진된다.

보건복지부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 열린 '비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책 토론회'에서 이러한 내용을 골자로 한 '비급여 관리 개선 방안'을 발표했다.

개선 방안에 따르면 정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.

정부는 중증·희귀질환 등 꼭 필요한 치료를 건강보험 급여로 전환하고 관리급여를 신설해 비급여를 관리한다. 진료비가 급증하고 진료량이 많은, 의료기관 간 가격 편차가 큰 비급여 항목들이 대상이다.

관리급여로 전환되면 건보체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 의미다.

관리급여 전환은 구체적으로 결정되지 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다. 관리급여로 지정된 비급여는 90~95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 비급여 진료비 10만원인 도수치료를 관리급여로 지정한 후 수가를 7만원, 본인부담률을 90%로 결정할 경우 6만3000원을 환자가 부담해야 한다.

비급여는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창했다.

비급여 항목은 가격, 진료 기준 등이 시장 자율 결정으로 이뤄지기 때문에 의료기관별 가격 편차가 크다는 지적이 나왔다. 비급여에 대한 실손보험 보장은 의료비 증가로 이어졌으며, 비급여 항목이 많은 정형외과, 안과 등으로 의사 쏠림이 이어지면서 필수의료가 약화되는 부작용도 낳았다.

정부는 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다.

예컨대 실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 뜻이다.

이때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

정부는 의료기관별로 명칭이 다른 일부 비급여 항목의 명칭과 코드를 표준화하고 비급여 보고 시에도 사용을 의무화한다. 진료비 영수증 발행할 때도 명칭과 코드 사용을 의무화하는 방안도 검토 중이다.

일부 의료기관에서 '신데렐라 주사'로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 '티옥트산 주사'라고 표시하도록 하는 식이다.

비급여 정보를 공개해 환자의 선택권도 강화한다. 현재는 비급여 항목별 가격 위주로 정보가 공개돼지만 앞으로는 총진료비, 종별·지역별 세부 진료비, 비급여 진료 목적 및 진료비 증가율 등 상세 분석 정보, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 치료법 등을 공개해야 한다.

앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 일반질환자와 중증질환자를 구분해 급여 자기부담률을 차등화한다. 중증질환자는 암, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 중증외상 등 국민건강보험법상 산정특례 등록자다.

일반질환자 급여의료비는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용한다. 하지만 중증질환자 급여의료비는 최저자기부담률인 20%만 적용한다. 또 임산·출산 급여의료비를 신규 보장한다.

비급여 보장은 중증 질병·상해와 비중증을 구분해 보상한도, 자기부담 등을 차등화한다. 중증 비급여는 실손보험이 사회 안전망 기능을 다할 수 있도록 한도, 자기부담 등 현행 보장을 유지한다.

하지만 비중증 비급여는 보장한도를 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 축소하고, 자기부담률을 기존 30%에서 50%까지 확대한다.

정부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여가 관리급여로 들어오게 되면 비급여 가격, 진료 기준 등이 설정돼 국민 입장에서 적정 가격에 서비스를 제공 받을 수 있을 것"이라고 말했다.

지원선 기자 wsji@smartfn.co.kr