[단독] 금감원, 발달지연아동 민간치료사 실손청구 인정…"일률적 보험금 지급 거절은 부당"

현대해상이 민간치료사에 의한 발달지연아동 치료비 보험금 지급을 거부하면서 빚어진 논란과 관련, 금융감독원은 민간치료사의 의료행위도 실손보험금을 청구할 수 있다고 인정한 것으로 확인돼 주목된다 

27일 본지가 입수한 현대해상의 발달지연아동 실손보험금 지급 거부 관련 '발달지연아동 권리보호 가족연대'의 질의에 대한 금감원 보험감독국의 답변서에 따르면, 금감원은 지난 8월 의료인‧의료기사 지도하에 이뤄진 민간치료사의 의료행위도 실손보험의 보상대상에 해당한다는 견해를 밝혔다. 

답변서에서 금감원은 의료법‧의료기사법 제2조를 근거로 “의사가 발달치료를 목적으로 의료행위를 하는 과정에서 민간치료사가 의사 지도하에 ‘단순보조’한 경우 실질적인 의사의 의료행위”라며 “실손보험 보상대상에 해당된다”고 판단했다. 

이어 “요양기관에 민간치료사가 근무하고 있다거나 발달치료 과정에서 민간치료사가 관여됐다는 이유만으로 해당 요양기관에서 이뤄진 발달치료 전체에 일률적으로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다”고 했다. 

현행법상 ‘의료인’은 보건복지부 장관명의 의료 관련 국가자격을 가진 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 등이다. ‘의료기사’는 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사로 정의하고 있다. 

반면, 발달지연 치료를 담당하는 놀이치료사, 인지학습치료사, 인지행동치료사, 미술심리치료사는 국가자격이 없는 관계로 ‘비(非)의료인’에 해당한다. 이에 현대해상은 지난 5월부터 국가면허가 없는 민간자격자·전공자의 발달치료를 ‘무면허 의료행위’로 간주, 실손보험 적용이 어렵다고 가입자들에게 통보했다.  

그러나 의료법 및 의료기사법에 따라 의료인‧의료기사 주도하에 이뤄진 민간치료사의 의료행위도 의료인의 의료행위로 간주해 실손보험 보상이 이뤄져야 한다는 게 금감원의 시각이다. 

이와 관련 현대해상 관계자는 "올해 상반기 전체 발달지연아동 보험금 청구건 17만2480건 중 99% 가량인 17만826건의 보험금을 지급했다"며 "현재 의사 주도하에 치료행위라고 인정받는 것은 보험금을 지급하고 있다"고 말했다.

이어 "발달지연 치료 전체에 실손보험금 지급을 하지 않고 있는 것이 아니라 일부 브로커가 포함돼 과잉진료를 유도하는 병의원에 관한 조치"라고 강조했다. 

신수정 기자 newcrystal@smartfn.co.kr