[단독] 신한라이프, "보험금 지급하라" 암환자 상대 '채무부존재확인' 소송 제기

신한라이프가 "보험금을 지급하라"고 요구하는 암환자 고객을 상대로 '지급할 보험금이 존재하지 않음을 확인해달라'는 소송을 제기한 것으로 확인됐다. 

8일 본보 취재에 따르면 신한라이프는 지난달 25일 의정부지방법원에 자사 암보험 고객 A씨에 대한 채무부존재확인 청구 소장을 제출했다. 

A씨는 1995년 8월 신한라이프와 암진단보험금, 암입원보험금 등을 보장받는 30년 만기 '신한종합암보험계약'을 체결했다.

해당 보험 약관에 따르면, 암입원보험금 보장은 피보험자가 암 진단 확정 이후 암치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원 시 3일 초과 입원일수에 대한  1일당 급여를 지급하는 내용이다. 병원을 이전해 입원한 경우에도 보험사가 이를 인정하면 계속 입원으로 본다. 

문제는 약관에서의 '직접목적'이란 추상적 표현에 대한 해석이다. 통상 암환자는 암수술 이후 일주일 만에 퇴원하게 되는데, 이후 요양병원에서 입원치료를 받는 경우가 많다. A씨 역시 2021년 9월~11월, 2021년 12월~2022년 2월, 2022년 3월~2022년 6월, 2022년 7월~2022년 9월 등 총 13개월 동안 요양병원에서 입원했다. 이 과정에서 직접 목적으로 암치료를 받았다며 3620만원의 보험금 지급을 요청했다.

그러나 신한라이프는 "A씨의 요양병원 치료는 면역력 회복을 위한 치료에 불과하다"며 "암치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당하지 않아 암입원보험금 집급을 할 수 없다"고 주장했다. 

그 근거로 ▲'암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 암치료를 직접목적으로 하는 입원에 포함된다고 보기는 어렵다'는 판례(대법원 2013다9444) ▲A씨가 요양병원 입원기간 중 항암치료를 받지 않은 점 ▲전이나 재발 또는 특별한 증상 악화가 발견되지 않은 점 등을 제시했다. 

이에 A씨는 이번 소송에서 자신의 요양병원 치료가 직접적인 암치료 목적이었음을 입증해야 한다. 

◆ A씨가 신한라이프에 보낸 내용증명 
A씨의 입장은 그가 신한라이프에 보낸 내용증명에 잘 나타나있다. 

내용증명에서 A씨는 "본인은 병원 소견서에 따라 현재까지도 항악성종양제를 통해 암의 치료를 받고 있다"면서 "그럼에도 (신한라이프가) 암환자로서 암의 치료를 위해 받고 있는 치료가 암의 치료가 아니라고 하니 억장이 무너지고 스트레스가 심하다"고 개인의 상황을 전했다. 

실제로 복수의 병원 소견서에는 A씨에 대해 '직접적인 OO암에 대한 치료', '원발성 암종 및 전이성 암종 사멸에 대한 직접적 치료를 시행받았다'고 기록됐다.  

게다가 신한라이프에서 보낸 손해사정사는 A씨에 대한 현장 심사 결과 '원발성 암종 및 전이성 암종 사멸에 대한 직접적 치료를 위해 이스카도, 싸이원주, 고주파 온열 암치료 등의 면역치료를 시행한 사실 확인된다'고 보고했다. 

A씨는 "암수술 후 암요양병원 입원은 후유증 치료가 아닌 잔존암(미세암)에 대한 증식 억제 치료 및 생존을 위한 필수불가결한 치료"라며 "본인이 병원에서 받는 치료는 질병 분류가 암으로 돼 있어 받는 치료다"고 강조했다. 

이어 "암의 치료가 아니면 국민건강보험공단으로부터 문제가 된다"면서 "본인은 입원 기간 중 치료비에 관해 국민건강보험공단으로부터 암환자 산정특례를 적용받았다. 치료에 대한 분류 코드가 암으로 돼 있기 때문"이라고 했다. 

◆ 신한라이프 주장에 대한 A씨의 반박 
A씨는 "신한라이프는 '암의 치료를 위한 입원에 해당되지 않는 것으로 확인됐다'고 확정적인 문구로 판단한 안내장을 보냈다"면서 "본인과 계약한 보험상품의 약관에 의거하면 어떤 치료는 받으면 안 된다는 내용이 없다"고 지적했다. 

이어 "약관의 규제에 관한 법률 제5조에서는 이 약관해석의 원칙으로 객관적 해석원칙과 작성자 불이익의 원칙을 규정하고 있다"면서 "약관은 사업자가 일방적으로 작성하고 소비자는 그 내용 형성과정에 관여하지 못한 채 계약 체결 여부만을 결정하게 되는데, 이러한 특성을 고려해 약관 조항의 의미가 불분명할 때에는 소비자에게 유리하게 해석하도록 하고 있다"고 설명했다. 

그러면서 "즉, 해당 판례(대법원 2013다9444)를 적용하려면 그 판결 내용에 대한 적용기준을 약관에 명확하게 명시한 후에 판매한 보험상품에만 적용해야 한다. 본인이 가입한 보험상품에는 해당 사항이 없다"고 강조했다. 

아울러 A씨는 또 다른 판례(의정부지법 2019가 소86823)를 제시했다. 

'암의 완치 여부는 현대의학으로도 쉽사리 판별할 수 없고, 짧게는 5년, 일반적으로는 10년 이상이 지나야 완치된 것으로 보는 것이 일반적이다. 또한 암의 치료법으로는 현대의학에서 일반적으로 사용하는 정형화된 방법이 있으나, 치료법이 완성되어 있지 않은 상태에서 그런 방법이 절대적이라고 단정할 수도 없다. 따라서 '암의 치료를 직접목적으로 하는 치료'란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 치료도 '임의 치료를 직접목적으로 하는 치료'에 해당한다고 봐야 한다.'

그는 "본인이 가입한 보험상품의 약관에는 직접목적으로 하는 치료에 대한 구체적 내용이 없다"면서 "보험 약관을 근거로 심사한 기준이 아니기 때문에 이번 신한라이프 암입원보험금 부지급은 부당하다"고 했다.  


권오철 기자 konplash@smartfn.co.kr